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医保局工作总结及2022年工作计划(合集18篇)

时间:2024-02-12 17:18:22 作者: 字数:109264字

第1篇::医保局工作总结

总结今年的工作情况,我们发现今年职工医保工作呈现了以下特点:

一、窗口医疗费用报销人数急剧增加,医疗费用日趋复杂。以前每年的5、6月份是窗口医疗费用报销人数比较少的时间段,但近两年来窗口报销的人越来越多,分析其原因:1、职工医保卡的发放速度慢,导致很多人可以享受医保待遇了,但因没有医保卡只能由参保人员自己垫付来窗口报销;2、参保人员在异地发生的医疗费用增多。异地安置人员的医疗费用在总医疗费用中占的比重越来越大,因为无法联网结算,只能到窗口报销,加上居住地与我区医保政策不同,使医疗费用审核繁琐而复杂,从而加大了审核难度;3、近年因外伤引起的医疗费用逐年增多,且情况非常复杂。为严把医保基金的支出关,我们加强对定点医疗机构外伤医疗费用的核查,同时严格审查到窗口报销的外伤医疗费用,多渠道取证,从源头上杜绝医保基金的流失。

二、定点单位联网结算费用增长快,管理难度加大。随着参保人员、定点单位的逐年增加,在定点单位发生的医疗费用也成倍增长,医疗费用的审核压力日益加大。医疗费用审核中主要存在以下方面的问题:1、超量配药、用药不合理的情况存在。2、定点零售药店在无处方的情况下配售处方药;3、未严格执行《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的相关规定。

针对当前工作中存在的问题,我们将进一步加强对定点医疗机构、零售药店的审核稽查,通过建立考核指标体系和准入退出制度来监督定点单位的医疗服务行为,降低不合理费用的支出;同时探讨新的医疗费用审核和结算方式,比如医疗费用抽样审核和单病种结算办法,从而提高工作效率,合理控制医保基金支出,完善医疗保险管理机制,力争使医保管理和服务水平再上一个新台阶,树立社保经办机构的新形象。

xx年9月,职工医疗保险科共审核医疗费用 414058人x次,总医疗费用达7541.31万元,其中窗口医疗费用报销615人x次,审核医疗费用235.72万元,剔除不符合医保基金支出的费用56.17万元;审核定点单位联网医疗费用413443人x次,审核医疗费用7305.59万元,剔除定点单位不合理医疗费用29.04万元;拨付定点单位联网医疗费用达3319万元;办理困难群众社会医疗救助40人x次,救助费用达17.74万元;收回社会医疗救助券11.23万元;办理各类信访回复18件。

9月份,接群众举报,反映某定点零售药店存在不按处方规定配(售)药品、将非基本医疗保障基金支付范围的费用列入基本医疗保障基金支付范围的问题。为此,劳保局立即成立了专项稽查小组,多方调查取证。通过取证发现该单位多次在没有处方的情况下,将处方药品配售给医保参保人员,并在事后通过私造处方、补处方等伪造医疗文书的手段骗取基本医疗保障基金,情节严重。根据有关规定,劳保局从9月8日起取消该单位医保定点零售药店资格,三年内不得重新申请定点,并追回违规支出的医保基金。为了这是我区打破定点医院、定点药店“终身制”,全面推行医保定点准入、竞争和退出机制之后,对第四家存在严重违规行为的医疗机构亮出“红牌”。

本月职工医疗保险科完成了职工医保相关内容的iso900质量管理体系作业指导书,共15项内容,其中非许可审批权类9项,行政监管类3项和其他权类3项,这是职工医疗保险科推行权利阳光运行机制的重要前提和保证。为了保证《浙江省基本医疗保险、工伤生育保险药品目录》(xx)的顺利实施,职工医疗保险科于9月19、20日会同区劳动保障学会组织了我区区级以下定点医疗机构、定点零售药店医保管理人员业务培训,指导该类人员做好新药品目录的匹配工作,确保新旧目录的平稳过渡。

下一步科室的重点工作是做好新《药品目录》实施的宣传解释工作,并针对定点单位在实施过程的问题及时给予解决;配合市局做好市民卡“一卡通”实施的准备工作,为明年“一卡通”的顺利实施打好基础。

第2篇::医保局工作总结

医保工作总结

1)我们的工作流程存在着比较大的缺陷。在工作上是“部长――干事”两级制,没有借鉴之前办理火车票的成功经验,没有充分发挥各级组长的作用,导致材料汇总比较混乱,部长压力过大。以下是我设想的工作流程:

简而言之就是使每个人都忙起来,充分发挥组长,挂钩干事的作用。各级工作由组长分配,由组长承担责任。

2) 应该承认我们的工作效率还不够高。我们当中很多人都还不熟悉excel等办公软件的操作,有很多人不够专注,导致出错率高,效率低。针对这问题,我们各干事首先自己要多学习office,一方面可以作培训,最重要的还是要端正心态,因为我们是服务性的部门,我们要对我们学院的学生负责任,来不得半点马虎

3)部门内部各组之间交流协作不多。这一点跟我们部门内部沟通问题有关,我们之间的沟通还不足够好。关于沟通问题,我向我们部门提出我的一些想法:

1不要认为沟通失效都是别人的问题,先从自己反思

2多换位思考

3自己信息传达是否失真

4出现问题及时反馈

5学会肯定,鼓励别人

4)个人认为医保宣传工作做得太差,导致很多人不愿意参保,我们的工作也变得困难丛丛。其实细心想过的都会知道以80块换一年的保障是十分值得的,而我们作为生活部,作为服务学生的部门,却没有宣传医疗保险的好处,这是说不过去的。由于参保率的要求,这也会带给我们工作上的麻烦。我觉得无论是出于参保率抑或是从服务学生的角度来看,我们都应该做好宣传工作。医保工作可以是我们部门将来的重要工作之一,但只有当我们当它是我们的.工作,而不是学院的工作的时候,它才真正是我们的工作。

最后总结一下我们这次工作做得好的地方:

1)钱和人数对上,一共1432交费,共收款114560元,一毫不差。这不是轻巧的事,值得肯定。我们要继续发扬我们生活部这种细心严谨的精神。

2)我们延续了礼貌待人的工作态度

3)我们也是本着服务学生的态度去办事的,例如说,我去代我们整个学院缴费的时候发现别的学院都是各个班各自缴费的,我们的工作方便了广大学生。学校方面也赞赏我们的工作。

无论怎么说,我们在学校第一次办理医保,指示不明确,我们也没有相关经验的情况下,我们能比较顺利的完成这次任务,都是值得肯定的。最重要的是,我们要从这次工作中反省,学习,为下一次医保工作,为以后的所有工作做准备。

第3篇::医保局工作总结

20xx年我院医疗保险工作在院党委的高度重视及医疗保险局各级领导的正确指导下,遵循着“把握精神、吃透政策、大力宣传、稳步推进、狠抓落实”的总体思路,经过全院医务人员的共同努力,圆满地完成了20xx年医疗保险管理的各项工作任务。全年共接收医疗保险患者人次,其中城镇职工门诊就诊患者为人次,城镇职工住院就诊患者为xxx人次,城镇居民门诊就诊患者为人次,城镇居民住院就诊患者为人次;共发生医疗费用元,其中城镇职工门诊收入xxx元,城镇职工住院收入xxx元,城镇居民门诊收入xxx元,城镇居民住院收入元。现将我院医疗保险工作总结如下:

院领导高度重视医疗保险工作,调整和充实了医疗保险科工作人员编制,加强了医疗保险工作的管理力度,形成了齐抓共管,共同推进的局面。对于在医疗保险工作中出现的问题,认真组织临床科室和医务人员进行学习和讨论,不断加强了医疗保险管理的各项工作。

(一)加强医疗保险患者的就诊管理

医院对所有参保患者全部实行首诊负责制,全院医务人员能够热情接待每位前来就诊的患者,认真进行身份和证件识别,做到人、证相符,从未发生过推诿参保患者就诊及劝导患者出院或转院的现象,深受参保患者的好评。医保科定期对科室参保患者身份进行验证,实行多环节把关,坚决杜绝了冒名顶替及挂床住院现象。全院医务人员能够做到实事求是,对于不符合住院条件的患者坚决不予收治,对就诊参保患者进行合理用药、因病施治,未出现诊断升级及分解住院的现象。

(二)加强参保职工的收费管理

医院根据社会发展需要,对患者的各项收费进行了信息化管理。实行了一卡通服务,在一楼大厅配置了电脑触摸屏、电子显示屏,将收费项目、收费标准、药品价格公布于众,同时也配置了查询系统,患者用就诊卡随时可以查询各项诊疗费用及每日清单,使每一位患者都能及时明了地掌握自己的费用使用情况。对于自费项目及药品的应用必须根据病情,如需要时必须征得患者本人及家属同意并签字后,方可使用或执行,保证各项收费公开化、合理化。

(三)加强参保患者的药品管理

严格依据《抗生素合理应用及管理办法》的'具体要求,根据参保患者的病情,严格执行急性病3日量,慢性病7日量的用药原则,杜绝了滥用抗生素及大处方等现象。原则上根据病情需要选择广谱、低中档抗生素,无菌手术患者在预防感染用药上,尽量缩短使用抗生素时间,避免滥用抗生素。恶性肿瘤患者选择合理有效的化疗方案,视病情需要应用药物,尽量避免应用高档化疗药物,杜绝了化疗分解住院的现象,实现了真正的因病施治,合理用药。

(四)加强重症报告制度的管理

医院加强了对参保患者重症报告制度的管理,采取了对危重患者积极认真治疗,严格按医疗操作规定处理、合理检查、合理治疗,使患者得到及时准确的治疗。重症的申报实行专人负责、认真核实、严格把关,全年无违规现象发生。同时,医院设立了医疗保险鉴定委员会,按照转诊转院管理制度,本着对医、保、患三方负责的原则,严格执行转诊、转院审批手续。

(五)加强参保患者门诊高档检查的管理

医院严格控制参保患者百元以上(含百元)的高档检查审批制度。经治医生能够做到检查申请单由参保患者签字,开方由医生审核、做检查由操作人员负责审核,坚决做到人、证相符,杜绝了冒名顶替现象。医院按照规定并结合患者病情选择适当检查项目为患者检查(如:放射线、CT、彩超等),使患者真正得到因病施治,避免了无诊疗意义的各项高档检查。

(六)加强参保患者门诊化疗审批及二次开机审核管理

根据医保局的相关规定及做出的新要求和指示,医院设置了专职人员进行门诊放化疗申请的审批管理及二次开机入院的审核登记。参保患者的门诊化疗用药,医生必须提前给予申请审批,并将相关材料准备齐全,审批回报后方可门诊开药。二次开机入院的参保患者必须携带项目填写完整的二次开机申请单、出院证、医保结算单等相关材料方可到医保局开机解锁。

(七)加强医疗保险工作的管理、制定考核制度

今年医院加大对参保患者住院费用的审核力度,指导各科室医生规范书写病历,合理用药,按规定使用卫生耗材,并制定了严格的管理办法;对于出现的问题及时发现,及时整改并通过院内OA网每月予以通报处罚,使各临床科室能够及时准确地了解并掌握城镇职工、居民、学生儿童保险的有关政策及相关业务知识,便于各科室工作的改进。合理地安排医保科工作人员每周不定时下科室进行抽查,对参保患者进行医保政策的宣传和讲解,及时解决出现的医保问题,检查有无挂床及冒名顶替的现象,保证无患者上访现象发生,使医院的医疗保险工作进一步得到了完善。

(八)加强医疗保险财务、信息的管理

医院领导高度重视医疗保险的管理工作,医保科配置了专职的财务人员,每月能够及时、准确地收集患者的出入院及各项收费信息,对各科室费用、门诊高档检查、每月医院医保收入进行汇总和财务报表,做到医保财务收入与返款账账相符。医院加大了信息化管理,进一步完善了医疗保险的微机软件系统,增加了院内药品及各项诊疗项目的维护,使临床医护人员能合理规范地应用医保目录内药品及诊疗项目,减少了工作中的不便。

(九)认真落实医疗保险的政策及文件,加强知识培训对医疗保险局下发的相关文件和规定,医院均给予高度重视,领导传阅后及时传达给相关科室,让各科室及时掌握精神,尽快落实到临床工作中,做好医疗保险工作。对于医疗保险局召开的医疗保险工作会议,会后院长都要专门听取医保科长会议情况汇报,根据会议精神结合医院的具体情况,安排部署下一步工作。院长在每次院周会上,都根据医疗保险工作的情况汇报,针对医院各科室在医疗保险工作方面存在的共性问题,及时提出整改的意见和办法。对于在医疗保险工作中出现的疑难问题,我们能及时请示医疗保险局相关主管部门,协调临床各科室做好对患者的解释工作。

20xx年医保科除每月在OA系统进行医保知识和相关文件的学习外,针对各临床科室的具体情况,利用早会逐科室走访的形式为医护人员进行了“医疗保险相关知识和规范”、“工作中需要注意的问题”、“实际工作中存在的问题”等知识的讲解。

第4篇::医保局工作总结

医保局医改三年工作总结

为进一步贯彻落实全省深化医药卫生体制改革工作会议精神,全面做好医改工作,我局组织人员对本局医改三年来的工作做了全面回顾,现总结如下:

一、目标完成情况

1、城镇职工基本医疗保险参保任务情况。至20xx年上级下达的参保人数任务是25600人,已完成参保人数25903人,占年任务数的101%,基本实现了全覆盖。

2、城镇居民基本医疗保险参保任务情况。至20xx年上级下达的居民参保任务是56300人,已完成参保人数56511人,占年任务数的102%,其中低保免费参保人员4151人。基本实现了全覆盖。据统计,全县现有城镇人口约89480人,已参保城镇人口总数为82414人,覆盖面约92.10%。

3、城镇中小学生均按居民以户为单位参加了城镇居民基本医疗保险,参保率达90%以上。同时积极推进非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加职工医保。

4、城镇医保的费用报销已实行了二次补偿,城镇职工医保政策范围内住院费用报销比例已达80%以上,城镇居民医保政策范围内住院费用报销比例也已达70%以上。至20xx年,已有2160人次职工报销了1116万元住院医药费用,有4231人次居民报销了711万元住院医药费用。从20xx年开始,我县就实行了城镇医保费用报销的的二次补偿制度,20xx年我县有123个职工20xx年有133个职工得到二次补偿,二次补偿费用合计达近100万元,个人最高补偿金额为17854.24元;另20xx年有56个居民20xx年有59个居民得到了二次补偿,补偿费用分别为33.4万元、31万元,个人最高补偿金额为13680元。

5、根据省市有关市级统筹文件精神,三年内将把城镇基本医疗保险的最高支付限额,力争职工提高到上年度设区市在岗职工年平均工资的6倍左右,城镇居民提高到上年度设区市居民年人均可支配收入的6倍左右。到20xx年职工基本和大病医疗费用最高支付限额已达20万元,居民达15万元。

6、当期城镇职工和城镇居民医保统筹基金使用率均达到85%以上。

二、任务推进情况

1、根据市人民政府办公室文件《关于印发市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法等三个办法的通知》的要求,我县城镇职工基本医疗和城镇居民基本医疗保险已全面按上级要求实施了市级统筹并上交了市级统筹风险金。

2、根据省市有关设区市范围内实现医疗保险“一卡通”即时结算文件精神,结合我县实际,我县在市中心人民医院、井冈山附属医院两家开通了刷卡结算业务,方便了参保人员在市里就医购药。

3、布署开展了城镇居民基本医疗保险门诊统筹,将基层医疗卫生机构使用的医保目录内的甲类药品和收取的一般诊疗费按规定纳入了支付范围。城镇居民从20xx年开始,在规定社区医疗服务机构就诊,就实行了门诊统筹,至20xx年我县有3334人享受了门诊统筹,支付门诊统筹费用107万元。

4、根据市人力资源和社会保障局《关于印发市城镇医疗保险参保人员免费体检活动实施方案的通知》文件精神,我们及时召开了会议,进行了讨论布置,并已在全县范围内全面展开参保人员免费体检活动。

5、深化基层医疗卫生机构人事制度改革,制定《县推进基层医疗卫生机构人事制度改革的实施方案》,全面建立人员聘用制度和岗位管理制度。按照事业单位实行岗位设置的规定和卫生部关于卫生医疗机构事业单位实行岗位设置的有关要求,全县卫生医疗机构事业单位全部实行岗位设置,严格按照层级比例,按事设岗,按岗聘人,竞聘上岗。20xx年,全县卫生医疗机构事业单位工作人员全部竞聘到岗,为全县28个卫生医疗机构的工作人员办理了岗位聘任手续。

6、全面落实绩效工资,完善分配激励机制。根据《县公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资实施意见》文件精神,我县公共卫生与基层医疗卫生事业单位工作人员全部实行绩效工资,基本标准为年人均15600元,与我县乡镇卫生院人均收入15030元相比,略有增加。绩效工资分基础性绩效工资(占70%)和奖励性绩效工资(占30%),其中奖励性绩效工资主要体现工作量和实际贡献等因素,根据考核结果发放,可采取灵活多样的分配方式和办法,适当拉开医务人员收入差距,并向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员重点倾斜,调动医务人员积极性。

三、政策落实情况

1、连续停产停业一年以上的国有困难企业、国有困难农林水企事业单位、困难农垦企业、城镇困难大集体企业职工和退休人员以及国有和国有控股已关闭破产改制企业退休人员已全部按国家政策规定参加了城镇职工基本医疗保险,共计约5758人加入了城镇职工医保范畴。

2、根据市人力资源和社会保障局《关于加强全市城镇基本医疗保险“两定点”服务机构监管的通知》及省卫生厅等单位共同印发的《关于印发省医疗机构基本药物使用管理暂行规定的通知》(赣卫药政字[20xx]1号)文件精神,严格执行省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录规定和基金支付政策,无违反“三个目录”规定的情况。

3、严格执行《关于加强全省城镇基本医疗保险定点服务机构监管的通知》规定,建立和落实了两个定点机构准入、退出和监督工作机制。20xx年,我们通过年终“两定”单位的年检和定级工作,加大监管力度,对不能按规定和要求开展好医保相关工作的2个定点单位进行了取消其定点资格的处罚;同时,对7个不规范经营的定点单位进行了限期整改。

4、建立了大病补充医疗保险制度,委托具有资质的专业商业保险机构------县财产保险公司承办职工大病补充医疗保险。大病补充医疗险最高支付限额达12万元。

5、城镇居民医保参保人员中的生育妇女,只要符合国家生育政策,其住院分娩的生育费用均可以按规定给予报销。

6、建立基层卫生医疗机构吸引、稳定卫生人才的长效机制,对基层卫生医疗机构的专业技术人员的职称评聘实行政策倾斜,有利于乡镇卫生事业发展。一是乡镇卫生院的.专业技术人员申报评定职称时,实行外语免试;二是乡镇卫生院专业技术人员聘任晋升专业技术职务时,计算机应用能力考试免考。

7、落实从事高风险岗位工作人员待遇政策,对我县皮肤病医院工作人员执行了上浮一级薪级工资,工作满八年再予以固定并再上浮一级薪级工资。

四、经办管理情况

1、基本实现了统筹区域内医疗费用的即时结算,全力推进省内异地就医费用实现即时结算。

2、已按全省统一规范的程序做好相关流动就业人员的基本医疗关系转移接续工作,20xx年办理医保关系接入3人,转出8人。

3、对医保定点机构的监管,今年全部按照两个定点机构管理规定,开展了医疗保险定点机构的分级管理、协议管理,并定期不定期地上门监管,加大了对欺诈、骗保行为的查处力度。一是加强对定点医疗机构和定点零售药店的监管。我局分期分批召开了医保业务工作会。与各定点单位都签定了医保医疗服务管理协议,约束和规范其医疗服务行为。同时,严格控制定点单位的数量,只在一些主要的街道社区才有定点诊所和药店,方便群众就近看病和实惠购药。二是严格医药费的审核,加大对定点单位的监管。重点是对点外就医费用和特殊病种的医药费进行了严格审核。对点外费用按规定不能报销的决不报销,该加重负担的就加重负担,严格按规定审定。而对于特殊病种的医药费,严格把关,如有疑问,我们均要派人下乡入点进院核实、确认,保证费用的真实性、合理性、合法性,从而有效防止了该类人员随便乱开药的不良现象。三是完成了今年特殊病种的年审、鉴定工作。20xx年,职工办理门诊特殊病种的时间为3月21日-----4月20日,参保人员在该时间段到县医院或中医院申报登记,5月医保局组织了医疗鉴定小组进行鉴定,符合条件的在5月底以后就已陆续到县医保局办理了领证手续。20xx年办理门诊特殊病种十二大类421人,其中年审的212人,新确诊鉴定的209人。

4、医疗保险业务经办工作,实现了大厅窗口服务、微笑服务、优质服务,医疗保险业务流程规范有序,各项规章制度健全完善。同时配合机关效能建设,狠抓了机关制度和作风建设,实现了“三项制度”、岗位职责、办事流程等公开上墙,渗入工作,工作人员挂牌上岗,公开接受群众监督。在强调硬性指标建设的同时,要求服务软指标也要跟上。强化了上下班制度;严抓了上班时间上电脑玩游戏、炒股等不务正业的行为;推行了首问责任制、限时办结制、责任追究制;实现微笑服务、满意服务。这一系列举措,极大地提高了机关办事效率,树立了医保全新形象。

5、每年都开展了对下级医疗保险经办机构(定点医疗机构医保办)和基层服务平台(乡镇劳动保障所)的业务指导、管理、检查和年终考评工作。

6、医疗保险基金报表、基础数据统计和运行分析规范准确,各项数据资料报送及时。

五、工作创新与宣传情况

每年我局都要在广播、电视、宣传栏及手机通讯等主要媒体上正面宣传医疗保险工作,及时通知各参保人员按时缴费参保,同时,让参保人员了解和熟悉各项相关政策和规定。

总之,我们还将一如既往的做好医保和医改工作,为广大民众更好的服务。

第5篇::医保局工作总结

20xx年我市医疗保险工作在市委、市政府的领导下,进一步转变观念,改进作风,规范管理,简化程序,很好地完成了全市医疗保险工作目标任务,有力了推动我市医保工作继续健康发展。

一、加大政策宣传力度,确保扩面任务的完成

今年我们利用多种形式广泛宣传医疗保险政策。首先张贴了政务公开栏,实现医保政策的公开透明;其次编写了《万源市城镇职工医疗保险指南》1.6万余册,免费发给所有参保人员,自觉接受参保人员和社会的监督,扩大医保知晓面,扩面工作取得了突破性进展。20xx年共有310个单位参加医保,参保人数15123人,其中退休人员4307人,新增参保1222人。

二、强化基金征缴与管理,加强基金稽核,确保基金安全

1、完善征缴措施,加大征缴力度。将基金征收任务落实细化到人,切实加大征缴力度,逗硬奖惩。20xx年医保基金征收任务1000万元,实收基金1362万元,基金收缴达136.2%,超额完成了上级业务主管部门下达的基金征收任务。

2、加强基金管理,确保基金使用安全可靠。严格实行收支两条线,坚持基金专款专用、专户管理,健全完善内部管理制度和财务制度,防止基金挤占挪用,确保基金用于职工的基本医疗。今年达州市劳动和社会保障局对我局医保基金进行了现场监督,市审计局对基金进行了审计。通过检查,证明我市医保基金安全可靠,无任何挤占挪用现象。

3、切实做好基金稽核工作。按照《社会保险稽核办法》的有关规定开展对参保单位的基金稽核工作,重点对医疗保险费缴纳情况和医疗保险待遇领取情况进行核查。20xx年书面稽核户数310个,人数15123人,全市医疗保险现场监督覆盖面达到38%,非现场监督覆盖面达到100%。

4、加大医疗保险反欺诈力度,做好基金支付稽核。加大医疗保险费的征缴、发放的管理,健全各项制度,加强基金管理与反欺诈力度,实现规范运作。20xx年7月在市医保基金专项小组的统一部署下,开展了基金支付专项检查行动,进一步规范医疗保险秩序。

三、加强“两定”管理,规范医疗行为

1、认真履行服务协议,严格协议管理。协议管理是医疗管理的基础,今年我局严格按照服务协议,加强对就诊、诊疗项目、住院药品、卫生技术人员的管理工作,提高规范化操作水平,为尽快实现对医院结算这种支付方式作好准备。20xx年医疗保险服务协议签订率达到100%。

2、加强监控,加大查处力度。今年,我们将监管工作的重点放在对定点零售药店、定点医院的明查暗访上,根据平时查处过程中积累的一些经验,通过基金支付专项检查行动,利用网络监控,选派得力人员定期与不定期地到有关定点药店、定点医院进行检查,加大巡查力度,有效控制挂床住院、冒名顶替、虚记住院费用等现象。今年门诊刷卡5.7万人次,个人账户支付446万元。住院2184人次,应支统筹基金580万元。当年统筹基金可结余100万元,累计统筹基金实际结余600多万元,个人账户结余670万元。

3、继续抓好特殊疾病管理,切实减轻特殊疾病实际困难。细化门诊特殊疾病检查、申报、报销程序,坚持门诊特殊疾病“定病种、定金额、定医院、定医生”的管理办法。全年门诊特殊疾病报销99人次,应支付10.8万元。

四、抓好机关纪律作风整顿活动,促使医保工作迈上新台阶

在机关纪律作风集中整顿活动中,我局严格对照标准,认真查找自身存在的突出问题,集中精力集中时间全力进行整改,采取具体措施创新服务手段,为参保人员提供优质、便捷的服务。一是启动实施了高危人群定点医师服务。对医保高危人群提供预防与治疗相结合的全方位的医疗保险服务,保障他们的基本健康需求,减轻参保人员负担,降低了医保基金风险。二是编写了医疗保险指南一书。该书的发行,增强了医保工作透明度,极大地方便了广大参保人员。三是为使广大参保人员持卡就医购药时消费得明明白白,全市30家定点医院和药店安装了语音报价系统,方便职工查询个人账户余额、本次刷卡额、个人帐户余额,深受社会各界的`好评,进一步提升了医保服务质量。

五、存在的问题

1、医保政策宣传力度有待加强,宣传面不广。部分参保人员及医务人员对医保政策不够了解,宣传面较小,宣传工作有待于进一步加强。

2、经办机构建设不适应医保工作的要求。医疗保险工作涉及面宽、量大,工作繁琐复杂,加之维护医保信息系统需要耗费大量的人力、财力,对各定点医疗机构的日常监督检查需要车辆和经费,而医保经办机构人员少,管理手段不足,对定点医疗机构的经常监督检查难以到位,工作人员素质有待进一步提高。

第6篇::医保局工作总结

20xx年我院医保工作在漯河市、召陵区、源汇区和郾城区医保中心正确指导与帮助下,在我院领导高度重视下,根据市区医疗保险定点医疗机构考核办法之规定,通过我院医保小组成员与全员职工不懈努力,我院医保工作首先认真履行自己的岗位职责,以贴心服务广大参保患者为宗旨,与全员职工团结协作,共同努力圆满完成20xx年工作计划,先将年工作总结如下:

1、高度重视市区医保办考核管理项目:严格遵守基本医疗保险政策规定:做到规范执行和落实。对入院病人做到人、证、卡相对照,做到因病施之原则,合理检查,合理用药。严格掌握出入院标准,做到不挂床,不冒名顶替,严格杜绝违规事件发生。顺利通过20xx年市区医保办日常工作督查。并获得了漯河市医保先进两点过单位称号,受到了市区医保中心以及我院领导职工的一致好评。

2、狠抓内部管理;我院医保办做到每周2—3次查房,定期下病房参加晨会,及时传达新政策和反馈医保办审核过程中发现的有关医疗质量的内容,了解临床医务人员对医保制度的想法,及时沟通协调,并要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务,规范诊疗过程,做到合理检查,合理用药,杜绝乱检查,大处方,人情方等不规范行为发生,并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作,净化了医疗不合理的收费行为,提高了医务人员的管理、医保的意识,提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。

3、加强制度建设,认真履行医保两定单位《服务协议》;为了贯彻落实好医保政策,规范医疗服务行为,医保办不定期到科室与医务人员学习医保政策和《服务协议》,制定医保工作管理制度,如《医保病人医疗费用控制措施》、《医保病人费用审核办法》、《医保工作监督管理制度》等一系列管理办法和制度。让医生明白如何实现医疗费用的合理控制,因病施治,在保证医疗安全的前提下,首选费用低廉的治疗方案,尽量减少一次性耗材的使用,在治疗和用药上能用国产不用进口的,能用甲类药品不用乙类药品,合理使用抗生素,降低医疗费用。这些制度对规范医保医疗服务行为起到了合理性作用,可以减轻参保患者负担起到了积极性的作用。一方面杜绝违反医疗保险政策和规定,一方面受到了医保病人的好评。

4、协调未开通县区医保医保病人报销,增加我院收入。因我院还有其他县区未开通医保收费系统。对所有来我院住院的病人和医生家属沟通,让病人先住院,由本人向所在辖区医保办进行协调报销,减少了病人麻烦。受到了病人家属和各科室的一致好评。

5、通过个人努力协调市居民医保门诊统筹定点报销,在全市率先开展居民医保门诊统筹报销,并印制医讯彩页以及版面深入校区进行宣传,让学生彻底了解在我院看病的优惠政策,从而增加我院的经济收入。

6、通过我科工作人员及全院相关工作人员的共同努力,认真工作,诚心为患者服务,圆满完成了20xx年初既定的各项任务。收入如下:20xx年全市医保住院病人共1893人,总收入9824195。76元(包含门诊费用)人均住院费用为3800余元。普通门诊病人为24856人次,慢性病为1845人次。20xx年全市医保住院病人共1597人,总收入6547957。82元(包含门诊费用)人均住院费用为3100余元。普通门诊病人为23126人次,慢性病为1216人次。总收入6547957。82元,较去年增加了33%。一年来虽然取得了一些成绩,在20xx年工作中继续发扬优点。改正工作中存在的不足,在新的一年里我们要发扬优点,查找不足,大力宣传医保有关政策、规定,不断完善医疗服务管理,强化内部管理,层层落实责任制度。为参保患者提供优质服务。为我院的发展做出贡献,是我院的经济更一步提高。

20xx年工作努力方向:

1、市区医保总收入较去年增长40%。

2、协调好非定点医保单位住院病人报销,减少病人麻烦,一切为病人着想。

3、重点加强病例书写规范,用药合理,检查合理,做到病例医嘱和费用清单相对照。避免医保办病历检查不规范的罚款,减少医院经济负担。

4、努力开通舞阳和临颍职工居民医保,减少病人报销麻烦,增加医院收入。

5、对新来院上班工作人员定期培训医保政策及规章制度。

6、大力宣传职工医保及居民医保政策。

7、每月按时报送市直和各县区医保资料及病历,并及时要回医保款。

8、加强联系和组织外单位来我院健康体检。

第7篇::医保局工作总结

20xx年上半年医保科在我院领导高度重视与指导安排下,在各职能科室、站点大力支持帮助下,按照市医保处工作及我院实际工作要求,以参保患者为中心,认真开展各项医保工作,经过全院上下的共同努力,全院上半年门诊统筹结算人次,费用总额医保支付门诊慢病结算费用总额医保支付医保住院结算人次,费用总额,医保支付总额,20xx年医保住院支付定额910万元,医保工作取得了一定的成绩,同时也存在许多不足之处,现一并总结如下:

一、院领导重视医保,自身不断加强学习

为保障医保工作持续发展,院领导高度重视,根据医院工作实际,加强组织领导,建立了由分管院长负责的医院医保管理工作领导小组,全面组织安排医院医保工作,各站点、门诊主任为医保工作第一责任人,负责本站点医保工作管理,同时指定各站点医保联系人,重点联系负责本站点门诊医保制度具体实施。自己作为医院医保科负责人,深知医疗保险工作的重要性,医保工作的顺利开展运行,其与医院整体及职工、参保人利益息息相关,所以自己不断加强医保业务学习,不断提升对医保工作正确的认识,在领导与同志们的关心帮助下,积极投身于医院医保工作中,敢于担当,任劳任怨,全力以赴。

二、加强政策落实,注重协调沟通

为使医院参保患者全面享受医保政策,为使广大职工对医保政策及制度有较深的了解和掌握,将医保定点医疗机构服务协议逐一印发至各站点、门诊,将医保相关动态新政策及时公布于医院内网,加强与各站点主任沟通,认真督促指导学习落实相关内容,结合绩效考核,检查落实医保政策学习实施工作。

医保工作与医院各项医疗业务统一相联,所有工作的开展落实离不开相关科室的支持与配合,特别是财务科、信息科、医务科、药械科、办公室等其他相关科室都给予了大力支持与帮助,才使得全院医保业务工作正常开展。同时也着重加强与人社局医保处的工作联系,争取在政策允许范围内,最大程度的保障医院医保相关利益;上半年,医保处对我院各项医保工作也给予了大力指导和支持,促进了医保工作的有序开展,利用夜校时间,联系医保处来我院针对门诊统筹等相关医保政策的落实进行了全面讲解,更好保障了医保惠利报销政策在我院的推行,不断吸引医保患者来我院定点就医。

三、不断提升医保工作主动服务能力,各项医保业务有序运行

在医保工作中,加强与各站点主任沟通,全力主动为各站点一线做好医保服务,特别是在门诊慢病联网结算初期,不管工作多繁琐繁忙,每天都要去各站点解决理顺一线在实际操作工作中出现的各种问题;每天都要数次往返市医保处,联系对接各类工作,保障门诊慢病联网结算在我院各站点顺利运行,确实保障慢病参保人在我院及各站点正常就医诊疗;主动指导各站点进行门诊统筹、门诊慢病的签约宣传,不断下站点指导一线如何将医保“三个目录”与实际诊疗工作相结合,让临床一线人员了解掌握医保统筹基金支付报销项目,重视医保政策在我院的具体实施与落实,提高医院医保服务能力和水平,不断提高参保患者满意度;完成医院及所有站点医保定点机构资格的申报工作,定点机构申报工作涉及的资料非常多,加班加点按照上级相关要求进行准备予以申报,顺利取得定点资格并签订协议;顺利迎接完成市医保处20xx年度医保考核、20xx年度离休记账费用的稽核工作,同时配合市医保处做好了不定期的各种医保检查工作;积极联系相关业务部门、科室解决一系列医保相关的问题:如各站点POS机故障、医保地维结算系统故障、读卡器故障、医保网络运行故障等;主动解决了存在门诊统筹、慢病签约及结算、住院联网、项目维护等一系列问题,对站点一线存在的医保相关问题,能自己亲身去解决的,绝不推诿,全力以赴,保障站点、门诊有更多的时间和精力全力投身于繁忙地一线业务工作中。

第8篇::医保局工作总结

医保局的工作总结

在市人社局党委正确领导下,我局紧紧围绕省、市下达的各项目标任务,以巩固扩大医疗工伤生育保险覆盖范围为切入点,以提高参保群众的医疗待遇水平为着力点,全局上下共同努力,克难攻坚,扎实推进,较好地完成了今年的各项目标任务。

一、目标任务完成情况

20xx年,全市城镇基本医疗保险实际参保总人数为189.48万人,完成任务数186.8万人的101.4%;全市工伤保险实际参保总人数为 50.45万人,完成任务数50万人的100.9%;全市生育保险实际参保总人数为39.95万人,完成任务数39.92万人的100%。

二、主要工作措施

(一)稳步扩面,做到应保尽保

一是明确重点促扩覆。今年,我市把新开工企业、餐饮企业和个体工商户列为20xx年医疗保险扩面重点,组织专班深入企业、餐饮服务业、农贸市场,面对面宣传医保政策。会同城区办事处深入建筑工地,动员农民工和企业老板参加医疗、工伤保险。同时,将差额拨款和自收自支事业单位作为生育保险扩覆重点。

二是全面稽查促扩覆。发挥联合稽查的作用,通过“四比对”,即税务登记信息与参保登记信息比对、应付工资薪金与进入成本工资比对、年实发工资总额与年度申报缴费基数比对、独立法人参保单位与分支报账单位比对在册职工工资花名册与参保职工名册比对,对发现的问题当即下达《检查情况告知书》,限期补办参保手续,做到“应保尽保”。

三是宣传引导促扩覆。为了引导群众积极主动参加医疗保险,今年我们在政策宣传方面采取了多渠道多形式,更加注重效果。我们在《襄阳日报》开辟《医疗工伤保险之窗》专栏,在城区开展医保进社区“大走访”活动,送政策、送《医保便民服务手册》,在100个社区制作医保政策和医保知识专栏,让医保政策家喻户晓,在城区举办三期工伤保险政策培训班,培训企业劳资人员余人,增强了企业参加工伤保险意识。

通过以上措施,20xx年我市医疗、工伤、生育保险新增参保人数分别为40607人、38526人、38551人。

(二)跟踪监管,不断提高管理水平

一是通过稽查,落实监管措施。为了加强稽查工作的针对性和有效性,今年,我们对专管员查房制度进行了完善,制定了专管员监管情况月报表,每月详细记录各定点医院的住院人次、平均费用,并与上月及上年同期数据相对比,动态分析医疗费用变化情况,有针对性地制定下一步的监管重点。全年对定点医疗机构现场稽查 600余次,查处放宽入院指征及违规办理住院150余人次,减少统筹基金支出50余万元。

二是通过总量控制,落实管理指标。今年我们在实行均次住院费用定额的基础上,增加了住院医疗费用总量控制。我们制定了定点医疗机构年度住院医疗费用总量标准,并逐月分解形成月控制标准,按月控制标准每月结算。超出控制标准以上的住院费用,由定点医疗机构承担,医疗保险统筹基金不予结算。该机制的建立,进一步完善了住院医疗费用结算方式,有效遏制了定点医疗机构放宽入院指征、乱收住院病人的现象,促使定点医疗机构合理收治病人,降低住院率。

三是扩大支付范围,将康复费用纳入医保。今年,我市率先将康复治疗医疗费纳入城镇基本医疗保险统筹基金支付范围。康复治疗住院费用实行按每人每天140 元包干结算。其中:医疗保险统筹基金每人每天支付80元,参保患者个人每天支付60元。康复治疗费用纳入医保后,康复患者的经济负担大大减轻,原来每天需支付200多元的治疗费用,现在只需支付60元,受到广大康复治疗患者的拥护。目前已有5名康复治疗患者享受了该项优惠政策。

四是通过调整政策,落实慢性病待遇。今年,我市将城镇居民门诊慢性病病种范围进一步扩大,由原来的7个病种增加到现在的17个。门诊慢性病病种范围的扩大,大大减轻了广大慢性病患者的医疗负担,引导了城镇居民积极参加医疗保险。

(三)启动县级金保工程,做实市级统筹工作

一是数据集中管理。在充分考虑各县(市)区实际情况的基础上,我们将县(市)区人力资源社会保障信息数据全部集中到市信息中心统一管理。

二是统一信息系统。通过对县级社会保险信息系统清理,启用了全市统一开发的社会保险管理软件,建立了统一的社会保险服务网络,实现了业务经办流程全市统一的新格局。

截止20xx年底,各县(市)区全部完成“金保工程”上线工作,实现了各县(市)区社保数据与市直共享,实现了市与县、县与县异地就医即时结算,标志着我市医疗、工伤、生育保险真正实现了政策、管理、流程和信息的高度统一。

(四)发挥工伤康复作用,给工伤职工带来福音

为了充分发挥工伤康复的作用,造福工伤患者,今年我们开展了工伤康复提前介入工作。会同鄂西北康复中心专家,对伤残职工病情情况进行评估,做到初期职业训练、中期职业强化训练和后期回归劳动岗位跟踪随访,让伤残职工康复早介入、早康复、早上岗,为提高他们的生活自理能力、降低伤残等级起到了积极作用。目前已有19名工伤职工通过工伤康复提前介入后重返工作岗位。同时,工伤康复提前介入工作也降低了工伤赔偿的支出额度,减轻了工伤补偿的压力,使工伤保险基金得到更有效、更广泛的运用。

(五)探索生育保险付费方式改革,实现生育女职工费用“零负担”

为了减轻生育女职工医疗负担,加强对生育保险定点医院的.监管,鼓励定点医院自觉控制生育医疗费用增长,今年我市对生育医疗费付费方式进行了改革探索。我们对近3年生育医疗费用进行统计分析,通过团购方式与市区二级及以上生育协议医院开展竞争性谈判,制定了生育医疗费定额包干付费办法。目前市区已有17家生育保险定点医院签订了包干服务协议,实现了生育女职工生育医疗费“零负担”。

(六)严格基金管理,确保基金安全

一是配合审计部门做好基金年度审计工作。按照省人社厅开展社会保险基金审计的要求,我们高度重视,积极配合,对审计中提出的问题一一进行认真整改,以此进一步优化内部控制制度和基金管理制度。

二是加强稽核,全面清理死亡退休人员医保个人帐户。襄樊政发[]14号文件实施后,退休人员死亡后无人申报的问题十分突出。为防止基金流失,我们组织专班,对20xx年10月至今死亡的退休人员医保个人帐户待遇发放情况进行了全面稽核,共清理出多计发医保个人帐户待遇的退休死亡人员1059人,已经通过工行追回101万元。

(七)强化工作责任,为离休干部提供“保姆式”服务

今年来,我们通过转变服务方式,探索建立了离休干部动态数据库,将离休干部的基本情况逐一进行登记,对定期回访情况建立了管理台帐,更好地落实了离休干部的诉求,对住院的离休干部通过进病房及时了解治疗效果。通过创新服务模式,我们及时掌握了老干部健康状况及医药费支出情况,较好地控制了医药费支出。

(八)树行风,转作风,全面提升责任意识

一是抓主题教育,提高队伍素质。今年8月,为了深入贯彻落实《公民道德建设实施纲要》,进一步加强思想道德建设,我局根据市委文明办要求启动了道德讲堂活动。通过唱歌曲、诵经典、学模范、发善言、送吉祥,推动高尚道德理念入脑入心,外化于行,营造“讲道德,做好人,树新风”的浓厚氛围。活动中,我们结合《干部是干出来的》、《你在为谁工作》两本书的学习,开展了学习交流,大家结合身边人、身边事,探讨医保人的职业责任和社会责任,使大家充分认识到党的事业是干部引领群众干出来的,只有具备良好的社会公德、职业道德、家庭美德和个人品德的干部队伍才能得到群众的信任和拥护,才能带领群众走上事业发展的道路。

二是抓治庸问责,改善工作作风。今年1-5月,我们通过召开座谈会、社会问卷调查等形式,广泛征求服务对象、参保单位、协作单位的意见建议,摸清人民群众对医保工作最关注的问题,组织干部职工签订治庸问责承诺书,针对“庸”、“懒”、“散”的行为对照检查,发放问卷调查表500份,设立意见箱7个,公开热线电话、开通网络咨询投诉渠道。通过问卷调查共收集到47条意见和建议。对此,我们制定了整改方案,落实了责任人,把整改情况通过媒体向社会公开,自觉接受社会监督。

三是抓行风评议,提高办事效率。6-11月,根据市委统一部署,我们坚持规定动作不走样、自选动作有特色,努力把民主评议政风行风工作抓好、抓实、抓出成效。我们在医保网站开设窗口宣传医保局行评动态、在襄阳日报开设专栏,把10万份《医保便民服务手册》寄送到1500多名党代表、人大代表、政协委员和群众代表手中。对行评过程中收集的问题集中进行了整改,对涉及政策类问题一时难以整改到位的向群众做好解释,争取理解与支持。我们的做法得到了行评代表的一致好评,在全市评议政风行风测评大会上,我局获得前10名的好成绩。

四是全力推行“帮你办”,增强主动服务意识。我们在服务群众的过程中,绝大部分事项可以“马上办”,也有少数事项因手续不全,涉及部门多,往往一时难于办成。5月初,一位市民将外地《医疗保险关系转移函》弄丢,导致在襄阳办理医保关系接续时颇费周折。这件事引起了医保局党委的反思,大家一致认为,我们宁可自己累弯腰,决不让百姓跑断腿,局党委高度统一思想,决定成立“帮你办”办公室,专门协助解决群众一时难以办成的事项。在业务大厅增设了导服台和“帮你办”受理窗口,多渠道受理群众疑难事项,责成相关责任科室限时办结。自推行“帮你办”以来,共受理疑难事项42件,办结率达到100%,受到市纪委及参保群众的好评,报纸、电视等新闻媒体也多次进行报道,这一做法也得到了市委市政府的肯定,并在人社系统进行推广。

(九)真情帮扶,城乡共创

一是扎实开展“万名干部进万村挖万塘、洁万家”活动。在今年的“三万”活动中,我局工作队驻扎在XX县谢湾村,协助谢湾村村委会进行堰塘整治,将砖厂堰从占地面积35亩扩大到45亩,新开挖6500方淤泥,将库容量增加6.5万方,灌溉能力由230亩增加到280亩,为促进该村农业丰收奠定了良好基础。 11月份万名干部进万村洁万家启动后,我们按照各村实际,协助制定环境规划方案,援助垃圾桶90个,协调有关方面在支农惠民资金和物资上给予扶持和帮助。

二是扎实开展扶贫工作。根据市委市政府扶贫计划要求,今年以来,我局积极行动,落实帮扶举措,扎实开展帮扶活动,取得了较好成效。为帮助该村发展经济,我们帮助拟定了该村的发展计划;为了缓解交通问题,我局捐助数万元帮助该村修复水毁道路;为了加强基层党组织建设,我局捐赠35套会议桌椅,建起了党员活动室;为建农家书屋,我们帮助添置3个书柜,捐赠了500多本科普常识和农业知识读物。局党委还组织医疗专家深入该村开展送医送药下乡活动,免费向群众发放了价值近万元的药品,为该村困难户送去了慰问金。

三、存在的问题

一是扩面工作有待加强。目前不少单位对参加工伤生育保险意识淡薄,积极性不高,需要进一步加大政策宣传,使用人单位树立对工伤生育保险的正确认识。

二是医疗费用增长速度较快。医疗监管虽然取得了一定成绩,但仍然存在一些问题,如住院人数大幅度增多导致住院率增过快,医疗费用增长幅度大,增长速度快等等。

三是城乡居民医保一体化应加快。由于城镇居民医保和新农合分属两个部门管理,现行政策在待遇上不平衡,使农村大病患者纷纷参加城镇居民医疗保险,导致基金风险。

第9篇::医保局工作总结

一、上半年招商引资工作开展情况

上半年,我局招商小分队共接待客商7批次,外出招商1批次,在谈项目2个,分别是市包装材料有限公司投资的CPP铝膜生产加工项目和省重工发展有限公司投资的环保机械生产项目。其中,CPP铝膜生产加工项目于20xx年10月18日通过市政府评审,上半年,我局领导已多次向项目挂点领导副市长汇报了项目进展情况,同时和经开区积极协调项目用地问题,截止目前还未安排项目用地。

另外一个在谈项目是环保机械生产项目,该项目于20xx年11月27日通过市政府评审,总投资3。28亿元,市领导多次到拜访客商,考察投资企业,客商也多次到与市领导和相关部门沟通,就项目选址等有关事宜进行考察协商;5月5日—7日,我局招商小分队前往省市,专程拜访省重工发展有限公司,洽谈具体投资事宜,诚邀客商尽快来瑞签订投资协议,客商计划在6月底来瑞签订投资协议。

二、建议

政府尽快安排项目用地,与客商签订投资协议。

三、下半年工作打算

1、加大外出招商力度

下半年,我局招商小分队将前往等地开展招商工作,宣传和推介,重点联系电气企业。

2、跟踪对接好在谈项目

我局将加强与市包装材料有限公司、重工发展有限公司联系,重点跟踪推进CPP铝膜生产加工项目和环保机械生产项目2个项目,尽快与客商签订投资协议。

第10篇::医保局工作总结

一年来,我热衷于本职工作,严格要求自己,摆正工作位置,时刻保持“谦虚”、“谨慎”、“律己”的态度,在领导的关心栽培和同事们的帮助支持下,始终勤奋学习、积极进取,努力提高自我,始终勤奋工作,认真完成任务,履行好岗位职责。现将一年来的学习、工作情况简要总结如下:

一、严于律己,提高政治思想觉悟。

一年来,始终坚持运用马克思列宁主义的立场、观点和方法论,坚持正确的世界观、人生观、价值观,并用以指导自己的学习、工作和生活实践。热爱祖国、热爱党、热爱社会主义,坚定共产主义信念,与党组织保持高度一致。认真贯彻执行党的路线、方针、政策,工作积极主动,勤奋努力,不畏艰难,尽职尽责,任劳任怨,在平凡的工作岗位上作出力所能及的贡献。

二、强化理论和业务学习,不断提高自身综合素质。

作为一名医疗保险工作人员,我深深认识到自身工作的重要性,所以只有不断加强学习,积累充实自我,才能锻炼好为人民服务的本领。这一年来,始终坚持一边工作一边学习,不断提高了自身综合素质水平。全面贯彻党的十七大全会精神高举中国特色社会主义伟大旗帜,认真学习业务知识,始终保持虚心好学的态度对待业务知识的学习,认真学习法律知识。

三、努力工作,认真完成工作任务。

一年来,我始终坚持严格要求自己,勤奋努力,时刻牢记全心全意为人民服务的宗旨,努力作好本职工作。我主要承担的工作有稽核、“两定”的管理、转外就医票据的审核报销、工伤保险票据的审核报销、慢性病的管理、医保刷卡软件的管理。

(一)稽核、“两定”的管理。

(1)采用定期检查与不定期抽查相结合,明查与暗访相结合方式,稽核人员每周分两组下医院对参保患者住院对照检查,主要看是否存在冒名住院、挂床住院、分解住院、假报虚报单病种、病种升级结算及医院对病人结算是否存在违规行为和乱加费用等专项稽核,目的是防止医患双方合谋骗取医疗、工伤保险基金情况的发生。

(2)定时检查定点零售药店执行医疗保险协议情况。重点查处以药换物、以假乱真用医疗保险卡的钱售出化妆品、生活用品、食品、家用电器等非医疗用品的情况。通过联合检查整顿对医药公司5个定点进行了停机刷卡15天,责令检讨学习整改,收到了良好的效果和服务管理。

(3)为进一步加强和完善定点医疗机构管理,建立健全基本医疗保险定点医疗服务的诚信制度,使参保人员明白看病,放心购药,全面提高我市定点医疗机构管理水平,更好地保障了广大参保人员的合法权益。从今年起,我市将对实行定点医疗机构等级评定管理。

(4)为进一步深化医疗卫生体制改革,便利医保人员看病购药,实行定点医院竞争机制。4月份,我们对青海石油管理局职工医院进行了考察,并在5月份确定为敦煌市医保定点医疗机构。

(二)慢性病的管理。今年5月份积极配合市人力资源和社会保障局,对我市新申报的574名慢性病参保人员进行了体检,6月份对300名已建立慢性病档案的参保人员进行了复检。为了进一步方便慢性病患者看病、购药,保障参保人员基本医疗需求,根据我市慢性病门诊医疗费支付实际情况,结合我市实际,9月份组织人员对20xx名建立慢性病档案的参保人员进行慢性病门诊医疗补助费直接划入个人门诊帐户中,减轻了两千名慢性病患者开票报销手续,并积极做好后续处理工作。

(三)转外就医票据的审核报销、工伤保险票据的审核报销。在转外就医审核报销中我始终坚持公正、公平、严格按照医保政策报销原则。一年来,共给1000余名转外就医人员报销了医疗费用,并按时将拨款报表报送财务。对于工伤保险报销票据我严格按照《20xx年甘肃省药品目录》和《诊疗项目目录》进行审核报销。

(四)医保刷卡软件的管理。由于刷卡软件的升级,在实际操作中很多问题都需要补足完善。对于出现的问题我积极和软件工程师联系得到及时的解决。

回顾一年来的工作,我在思想上、学习上、工作上都取得了很大的进步,成长了不少,但也清醒地认识到自己的不足之处:首先,在理论学习上远不够深入,尤其是将理论运用到实际工作中去的能力还比较欠缺;其次,在工作上,工作经验浅,给工作带来一定的影响。

在以后的工作中,我一定会扬长避短,克服不足、认真学习、发奋工作、积极进取、尽快成长,把工作做的更好。

第11篇::医保局工作总结

人社局医保办工作总结及工作计划

在区人保局的正确领导及各定点医药机构的大力支持下,xx区医保办完成了以下重点工作:

一、做好老年医疗护理计划试点推进工作

1、根据市政府关于开展本市高龄老人医疗护理计划试点要求,我区江川街道、莘庄镇纳入全市3个区、6个街道(镇)试点范围。作为牵头部门,我办制定了计划任务表,主动与卫生、财政、民政及试点街镇沟通,拟定了xx区试点工作意见征求稿,排摸了试点街镇户籍80岁以上老人的城保人数,召开了受理、评估、护理机构业务培训和工作布置会。此外,安排专人参与市相关部门试点配套文件讨论,加强与市区相关部门、试点街镇的工作联系。

2、我区试点工作8月份正式启动。为了解试点落实情况,我办分别与受理、评估、护理机构到高龄老人家中,了解老人实际需求、评估和护理过程。我办还召开受理、评估、护理机构会议,了解试点工作衔接、系统运行情况,收集问题。此外,我办还协助市相关部门做好调研工作,客观反映试点中的政策、操作、宣传等方面的问题,并提出了将民政居家服务、家庭医生与试点工作相结合及简化操作流程等建设性意见。截至目前,我区受理人数85,评估人数79 (其中一般31,轻度16,中度10,重度22),上门护理人数18。

二、做好今年医保预算费用分配工作

5月份,市医保下达我区过渡性医保预算指标12.43亿元,比增加8.08%。根据市医保办今年医保预算(过渡)指标分配总体思路,按照公开、公正、公平的原则,结合年初重点考虑普遍性的操作理念,在先确定指标测算的基数上,考虑本区年末考核奖励和实际调整留有预定的实际需要,我办以指标测算基数的5%增长率为标准,确定今年度过渡性常规指标,并做好与卫生部门沟通。6月份,我办下达医疗机构过渡性指标12.01亿元。此外,我办按月汇总各定点医疗机构费用申报情况,按月完成预付制单位费用拨款初审和上报工作。1-9月份,全区实际申报费用8.90亿元,超去年同期14.15%。

三、完善《xx区今年医疗机构医保目标考核办法》

根据《xx市医保定点医疗机构分级管理试行办法》,结合实际,我办完善了《xx区今年医保目标考核办法》。今年办法的'特点是试点与实际相结合,突出就医监管重点,加大考核分值,细化考核内容、评分标准、评分依据。办法中还进一步明确了考核原则、医院分类、操作办法,强调了考核成绩与年初预留医保预算费用分配挂钩的结果应用。第三季度,我办对辖区医疗机构予以了考核,共追回不合理费用166.05万元。此外,xx区作为全市唯一一家医保分级管理的试点区县,年初还参与了市医保部门组织的xx市分级管理评价指标、工作手册和操作规范的讨论研究。

四、深入开展防范打击医保欺诈违法活动

为进一步推动我区平安建设实事项目的实施,作为牵头部门,我办与卫生、公安、食药监、城管等多家部门联合签发了《今年xx区关于进一步推进“防范和打击医保诈骗,确保医保基金安全”实施工作的要求》。为深入此项工作,加强对医疗机构源头的管理和参保人员违规行为的监管,我办进一步加大了医保政策宣传力度,专门印制了份“保证参保人员基本用药,严禁假出院”宣传海报,下发至医院、药店、街道居委,要求医院和药店张贴在挂号、收费、侯诊科室等醒目位置,要求街道居委张贴在居民小区,起到宣传和告诫作用。

五、加强新增医保定点医疗机构工作指导

3月,经市医保办同意批准,我区5家民办医疗机构纳入了医保结算范围。为确保4月1日医保联网的顺利启动,我办及时做好医疗机构管理人员和执业医师的培训,安排区内公立二级综合医疗机构予以对口医保业务指导,提供交流和学习的平台。4月中旬,我办还专门成立了由医保监管、信息管理、费用结算、网路维护等相关人员组成的指导小组,逐一上门予以业务指导,针对医院提出的药品项目库、诊疗项目库、医师库及网络接口等操作问题,我办予以了解决和解答。

六、开展养老机构专项检查

4月份,我办组织区医保专家组开展了11家养老机构专项检查。除常规检查外,本次检查的重点是药品盘库。经检查,个别机构有药品进、销、存不符的问题。针对问题,我办还专门召开内设机构负责人会议,集中通报问题,下发“整改告知单”,要求医院立即整改,当场签字确认违规问题和不合理费用。同时我办还强调将择时复查,对未整改的内设机构将加重处罚力度。本次检查共追缴不合理费用 11.79万元。

七、落实违规执业医师约谈工作

按照市医保办关于对违规执业医师建立约谈机制的要求,根据医保数据库的统计结果,经汇总和分析,我办直接对违规医院医保负责人和违规医生予以了约谈,指出违规行为,说明后果的严重性,强调五合理的重要性,要求医院和医生高度重视,引以为戒,及时整改。截至目前,我办已经对4家定点医疗机构的8位医生和相关医院的医保负责人进行了约谈。

八、开展医疗机构药品网上采购专项检查工作

4月份,根据市医保办要求,我办对34家民办医疗机构和企事业单位内设医疗机构1-3月份药品网上采购工作予以了专项检查,核对了医疗机构网上交易费用和药品发票,分析了未进行网上药品采购的问题,梳理了未成功配送、未全量采购的原因。针对问题和原因,我办在负责人会议上予以了反馈,要求医疗机构及时整改。此外,就医疗机构反映的药品采购系统网络、药品剂量规格等问题,我办向市医保办予以了反映。

九、其他常规性工作

1、审核参保人员门诊两个异常166人次,追款8.9万元。追回医院住院高额费用、门诊大病、家庭病床等不合理费用5.12万元。

2、公务员医疗费用补助34.68万元,共计304人,其中住院29.54万元,295人次,门诊大病5.14万元,9人次。

明年重点工作

一、继续做好老年医疗护理计划试点工作

继续做好试点工作的推进工作,掌握动态,了解老人实际需求,汇总受理机构、评估机构、护理机构反映的问题,提出建设性意见,为市相关部门完善政策提供依据。

二、做好定点医疗机构医保分级管理试点工作

做好辖区内定点医疗机构落实医疗保险政策法规及医疗服务协议履行情况的评价工作,根据评价结果确定医院医保等级,建立激励与惩戒并重的有效约束机制。结合试点工作,完善《xx区明年医保定点医疗机构考核办法》,进一步促进医疗机构加强自身管理。

三、做好医保预算费用管理工作

按照市医保办明年医保费用分配原则,根据今年各定点医疗机构费用执行情况,结合实际,制定我区医保费用分配方案。针对费用缺口,在做好数据分析和调研的基础上,向市医保办提出申请。

第12篇::医保局工作总结

20xx年,我店在南京市药监局和社保处的正确领导下,认真贯彻执行医保定点药店法律法规,切实加强对医保定点药店工作的管理,规范操作行为,努力保障参保人员的合法权益,在上级要求的各个方面都起到了良好的带头作用,深得附近群众的好评。

一、在店堂内醒目处悬挂“医疗定点零售药店”标牌和江苏省医疗零售企业统一“绿十字”标识。在店堂内显著位置悬挂统一制作的“医疗保险政策宣传框”,设立了医保意见箱和投诉箱,公布了医保监督电话,公示了相关服务规范和义务范围。

二、在店堂显著位置悬挂《药品经营许可证》、《营业执照》、《执业药师注册证》以及从业人员的执业证明和岗位证件。

三、制定了质量管理制度以及各类管理人员、营业人员的继续教育制度和定期健康检查制度,并建立与此相配套的档案资料。

四、努力改善服务态度,提高服务质量,药师(质量负责人)坚持在职在岗,为群众选药、购药提供健康咨询服务,营业人员仪表端庄,热情接待顾客,让他们买到安全、放心的药品,使医保定点药店成为面向社会的文明窗口。

五、自觉遏制、杜绝“以药换药”、“以物代药”等不正之风,规范医保定点经营行为,全年未发生违纪违法经营现象。

六、我药店未向任何单位和个人提供经营柜台、发票。销售处方药时凭处方销售,且经本店药师审核后方可调配和销售,同时审核、调配、销售人员均在处方上签字,处方按规定保存备查。

七、严格执行国家、省、市药品销售价格,参保人员购药时,无论选择何种支付方式,我店均实行同价。

八、尊重和服从市社保管理机构的领导,每次均能准时出席社保组织的学习和召开的会议,并及时将上级精神贯彻传达到每一个员工,保证会议精神的落实。

综上所述,20xx年,我店在市社保处的正确领导监督下,医保定点工作取得一点成绩,但距要求还须继续认真做好。20xx年,我店将不辜负上级的希望,抓好药品质量,杜绝假冒伪劣药品和不正之风,做好参保人员药品的供应工作,为我市医疗保险事业的健康发展作出更大的贡献。

先声再康漓江路店

20xx年1月31日

第13篇::医保局工作总结

今年来,我局在县委、县政府和县人力资源与社会保障局的正确领导下,在市医保局指导下,在相关部门的大力支持和密切配合下,县医保局工作紧紧围绕推进“四化”战略建设“五个宁都”这个大局,通过广大劳动和社会保障系统工作人员高效务实的工作,保险覆盖范围不断扩大,制度运行基本平稳,基金收支实现略有节余,参保人员基本医疗需求得到进一步保障,各项工作取得了较为显著的成效。现就今年来的工作进行总结如下:

一、各项目标任务全面超额完成,三项保险工作全面大幅提升

1、基本医疗保险:职工:我县参保单位547个,任务数27500人,参保总人数为27610人,其中:在职人员17379人,退休人员10231人;居民:全年参保人数为105113人,任务数105000人,其中成年人23206人,未成年人80485人,其中大学生1422人在校学生参保77530人,实现参保覆盖率达98%。

2、工伤保险:全县参保单位174个,参保人数13109人,任务数13000,其中农民工参加工伤保险人数为3012人。

3、生育保险:全县生育保险参保人数9906人,任务数9900人,

二、基金征缴目标任务全面超前超额完成,运行基本平稳,收支实现略有节余

城镇基本医疗保险任务基金征缴2851万元,完成征缴基金3968万元。超额完成139%。

今年各项基金总共支付23249人次,基金支付金额1216万元。其中,居民共计支付人4842次,分别为住院报销4223人次,基金支付712万元,慢性病特殊门诊报销619人次,基金支付19万元;职工共计支付18343人次,基金支付1273万元,分别为住院报销3839人次,基金支付1160万元;门诊14504人次,基金支付113万元;工伤保险52人次,支付基金112万元,领取工伤保险固定待遇12人,支付基金10万元。

三、主要措施与亮点

今年来,我局对医保、工伤、生育保险的宣传更细、意识更强,基本实现应保尽保;政策更优,待遇更高,保障力度空前加码;管理更顺、运行更畅,基金收支略有节余。

(一)医保政策,宣传更细,力度更大。

为营造全社会关注医保、参加医保的良好氛围,我局充分利用“春季就业招聘大会”、“12.4法制宣传日”和《社会保险法》宣传周,走上街头,深入社区。采取咨询、宣传单、标语等多种形式,在各个电视频道上播发参保登记信息,租宣传车在全县大街小巷和大的乡镇流动宣传,把宣传的重点放在居民医疗保险实行市级统筹后待遇大幅度提高、保障范围进一步扩大、政府对居民参保的补助不断提高、居民获得确实保障以及参保基准年度等方面,取得的效果比较明显,今年来印制了城镇职工、城镇居民医疗保险以及工伤保险宣传单,发放十万余份,参保人员反映良好。

(二)强化基金征缴,确保应保尽保、应收尽收。

在基金管理方面,建立健全了基金会计统计制度、内部控制制度、报表上报制度和基金预决算制度,同时还建立了审计公开制度,邀请财政、审计部门以及上级业务主管部门对基金进行审核,确保了基金的合理规范使用;通过下发催缴通知单、电话催缴、上门催缴以及与待遇支付相结合的办法,提供灵活多样的缴费方式,如现金、转帐、托收确保基金及时到帐;同时积极争取上级支持,确保各级各项财政补助、配套资金及时到位。

(三)强化基金监管,确保实事办实、好事办好。

目前,我县已有33家医院和35家药店获得定点资质。定点医疗服务机构是医保基金的流出通道和保险基金收支平衡的阀门。

1、严把“三关”,加强对定点医院的管理。一是把好住院审批关,杜绝冒名住院。一方面加强对轻病住院、挂床住院、过度检查、不合理治疗和违规用药等现象的管理力度。如发现有冒名顶替住院现象,要求定点医院必须及时报告,否则将对医院予以处罚。二是把好住院病种关,防止基金流失。三是把好“三大目录”执行关,严防基金浪费。对定点医院“三大目录”的执行情况,采取定期或不定期的形式进行重点稽查。今年拒付因工伤、交通事故及有第三方责任人等意外伤害报销二十余起,涉及医疗费用10余万元,挽回基金损失近七万余元。

2、坚持“三个到位”,加强对定点药店的管理。

对医保定点药店的管理,我县推出了绿牌准入、黄牌约束、红牌退出的管理机制,从审批、管理、考核等方面实行全方位审查监督,收到了比较好的效果。

一是坚持审批到位,严格实行准入制度。实行严格的市场竞争准入制度。二是坚持管理到位,严格规范售药行为。三是坚持考核到位,严格执行目标管理。对药价和经营的合理性进行监管,对服务水平、服务质量等方面进行综合测评,结果与年末考核挂钩,作为是否续签协议的重要依据。

3、突出“三化”,加强对经办人员的管理。

通过突出“三化”更有力地促进了“加快宁都发展、重塑宁都形象”和“发展提升年”建设,实现职工队伍服务意识和参保人员满意度都提高的目标。

一是工作制度化,做到有章可循。通过责任追究制等十项规章制度,规范了业务流程,强化了权力制约,确保了各项工作有章可循,稳步推进。二是办事公开化,接受群众监督。在工作过程中,经办机构把所有的政策法规和办事程序公布,极大地利于广大群众和参保人进行监督。三是服务人性化,提高服务水平。医保日常工作主要是为参保人服务,经办机构始终坚持“一切为了参保人”的工作理念,把提供优质服务贯穿于工作的始终。

(四)把握政策、完善措施,做好大病救助工作。

第14篇::医保局工作总结

为进一步贯彻落实全省深化医药卫生体制改革工作会议精神,全面做好医改工作,我局组织人员对本局医改三年来的工作做了全面回顾,现总结如下:

一、目标完成情况

1、城镇职工基本医疗保险参保任务情况。至20xx年上级下达的参保人数任务是25600人,已完成参保人数25903人,占年任务数的101%,基本实现了全覆盖。

2、城镇居民基本医疗保险参保任务情况。至20xx年上级下达的居民参保任务是56300人,已完成参保人数56511人,占年任务数的102%,其中低保免费参保人员4151人。基本实现了全覆盖。据统计,全县现有城镇人口约89480人,已参保城镇人口总数为82414人,覆盖面约92.10%。

3、城镇中小学生均按居民以户为单位参加了城镇居民基本医疗保险,参保率达90%以上。同时积极推进非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加职工医保。

4、城镇医保的费用报销已实行了二次补偿,城镇职工医保政策范围内住院费用报销比例已达80%以上,城镇居民医保政策范围内住院费用报销比例也已达70%以上。至20xx年,已有2160人次职工报销了1116万元住院医药费用,有4231人次居民报销了711万元住院医药费用。从20XX年开始,我县就实行了城镇医保费用报销的的二次补偿制度,20XX年我县有123个职工20xx年有133个职工得到二次补偿,二次补偿费用合计达近100万元,个人最高补偿金额为17854.24元;另20XX年有56个居民20xx年有59个居民得到了二次补偿,补偿费用分别为33.4万元、31万元,个人最高补偿金额为13680元。

5、根据省市有关市级统筹文件精神,三年内将把城镇基本医疗保险的最高支付限额,力争职工提高到上年度设区市在岗职工年平均工资的6倍左右,城镇居民提高到上年度设区市居民年人均可支配收入的6倍左右。到20xx年职工基本和大病医疗费用最高支付限额已达20万元,居民达15万元。

6、当期城镇职工和城镇居民医保统筹基金使用率均达到85%以上。

二、任务推进情况

1、根据市人民政府办公室文件《关于印发市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法等三个办法的通知》的要求,我县城镇职工基本医疗和城镇居民基本医疗保险已全面按上级要求实施了市级统筹并上交了市级统筹风险金。

2、根据省市有关设区市范围内实现医疗保险“一卡通”即时结算文件精神,结合我县实际,我县在市中心人民医院、井冈山附属医院两家开通了刷卡结算业务,方便了参保人员在市里就医购药。

3、布署开展了城镇居民基本医疗保险门诊统筹,将基层医疗卫生机构使用的医保目录内的甲类药品和收取的一般诊疗费按规定纳入了支付范围。城镇居民从20XX年开始,在规定社区医疗服务机构就诊,就实行了门诊统筹,至20xx年我县有3334人享受了门诊统筹,支付门诊统筹费用107万元。

4、根据市人力资源和社会保障局《关于印发市城镇医疗保险参保人员免费体检活动实施方案的通知》文件精神,我们及时召开了会议,进行了讨论布置,并已在全县范围内全面展开参保人员免费体检活动。

5、深化基层医疗卫生机构人事制度改革,制定《县推进基层医疗卫生机构人事制度改革的实施方案》,全面建立人员聘用制度和岗位管理制度。按照事业单位实行岗位设置的规定和卫生部关于卫生医疗机构事业单位实行岗位设置的有关要求,全县卫生医疗机构事业单位全部实行岗位设置,严格按照层级比例,按事设岗,按岗聘人,竞聘上岗。20XX年,全县卫生医疗机构事业单位工作人员全部竞聘到岗,为全县28个卫生医疗机构的工作人员办理了岗位聘任手续。

6、全面落实绩效工资,完善分配激励机制。根据《县公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资实施意见》文件精神,我县公共卫生与基层医疗卫生事业单位工作人员全部实行绩效工资,基本标准为年人均15600元,与我县乡镇卫生院人均收入15030元相比,略有增加。绩效工资分基础性绩效工资(占70%)和奖励性绩效工资(占30%),其中奖励性绩效工资主要体现工作量和实际贡献等因素,根据考核结果发放,可采取灵活多样的分配方式和办法,适当拉开医务人员收入差距,并向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员重点倾斜,调动医务人员积极性。

三、政策落实情况

1、连续停产停业一年以上的国有困难企业、国有困难农林水企事业单位、困难农垦企业、城镇困难大集体企业职工和退休人员以及国有和国有控股已关闭破产改制企业退休人员已全部按国家政策规定参加了城镇职工基本医疗保险,共计约5758人加入了城镇职工医保范畴。

2、根据市人力资源和社会保障局《关于加强全市城镇基本医疗保险“两定点”服务机构监管的通知》及省卫生厅等单位共同印发的《关于印发省医疗机构基本药物使用管理暂行规定的通知》(赣卫药政字[20XX]1号)文件精神,严格执行省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录规定和基金支付政策,无违反“三个目录”规定的情况。

3、严格执行《关于加强全省城镇基本医疗保险定点服务机构监管的通知》规定,建立和落实了两个定点机构准入、退出和监督工作机制。20XX年,我们通过年终“两定”单位的'年检和定级工作,加大监管力度,对不能按规定和要求开展好医保相关工作的2个定点单位进行了取消其定点资格的处罚;同时,对7个不规范经营的定点单位进行了限期整改。

4、建立了大病补充医疗保险制度,委托具有资质的专业商业保险机构——县财产保险公司承办职工大病补充医疗保险。大病补充医疗险最高支付限额达12万元。

5、城镇居民医保参保人员中的生育妇女,只要符合国家生育政策,其住院分娩的生育费用均可以按规定给予报销。

6、建立基层卫生医疗机构吸引、稳定卫生人才的长效机制,对基层卫生医疗机构的专业技术人员的职称评聘实行政策倾斜,有利于乡镇卫生事业发展。一是乡镇卫生院的专业技术人员申报评定职称时,实行外语免试;二是乡镇卫生院专业技术人员聘任晋升专业技术职务时,计算机应用能力考试免考。

7、落实从事高风险岗位工作人员待遇政策,对我县皮肤病医院工作人员执行了上浮一级薪级工资,工作满八年再予以固定并再上浮一级薪级工资。

四、经办管理情况

1、基本实现了统筹区域内医疗费用的即时结算,全力推进省内异地就医费用实现即时结算。

2、已按全省统一规范的程序做好相关流动就业人员的基本医疗关系转移接续工作,20xx年办理医保关系接入3人,转出8人。

3、对医保定点机构的监管,今年全部按照两个定点机构管理规定,开展了医疗保险定点机构的分级管理、协议管理,并定期不定期地上门监管,加大了对欺诈、骗保行为的查处力度。一是加强对定点医疗机构和定点零售药店的监管。我局分期分批召开了医保业务工作会。与各定点单位都签定了医保医疗服务管理协议,约束和规范其医疗服务行为。同时,严格控制定点单位的数量,只在一些主要的街道社区才有定点诊所和药店,方便群众就近看病和实惠购药。二是严格医药费的审核,加大对定点单位的监管。重点是对点外就医费用和特殊病种的医药费进行了严格审核。对点外费用按规定不能报销的决不报销,该加重负担的就加重负担,严格按规定审定。而对于特殊病种的医药费,严格把关,如有疑问,我们均要派人下乡入点进院核实、确认,保证费用的真实性、合理性、合法性,从而有效防止了该类人员随便乱开药的不良现象。三是完成了今年特殊病种的年审、鉴定工作。20xx年,职工办理门诊特殊病种的时间为3月21日-----4月20日,参保人员在该时间段到县医院或中医院申报登记,5月医保局组织了医疗鉴定小组进行鉴定,符合条件的在5月底以后就已陆续到县医保局办理了领证手续。20xx年办理门诊特殊病种十二大类421人,其中年审的212人,新确诊鉴定的209人。

4、医疗保险业务经办工作,实现了大厅窗口服务、微笑服务、优质服务,医疗保险业务流程规范有序,各项规章制度健全完善。同时配合机关效能建设,狠抓了机关制度和作风建设,实现了“三项制度”、岗位职责、办事流程等公开上墙,渗入工作,工作人员挂牌上岗,公开接受群众监督。在强调硬性指标建设的同时,要求服务软指标也要跟上。强化了上下班制度;严抓了上班时间上电脑玩游戏、炒股等不务正业的行为;推行了首问责任制、限时办结制、责任追究制;实现微笑服务、满意服务。这一系列举措,极大地提高了机关办事效率,树立了医保全新形象。

5、每年都开展了对下级医疗保险经办机构(定点医疗机构医保办)和基层服务平台(乡镇劳动保障所)的业务指导、管理、检查和年终考评工作。

6、医疗保险基金报表、基础数据统计和运行分析规范准确,各项数据资料报送及时。

五、工作创新与宣传情况

每年我局都要在广播、电视、宣传栏及手机通讯等主要媒体上正面宣传医疗保险工作,及时通知各参保人员按时缴费参保,同时,让参保人员了解和熟悉各项相关政策和规定。

总之,我们还将一如既往的做好医保和医改工作,为广大民众更好的服务。

第15篇::医保局工作总结

上半年,我县医保工作在州医保局、县人社局的正确领导下有效平稳的运行。我局坚持以构建和谐医保为目标,以加强基本医疗保险经办管理为主线,重点抓巩固参保覆盖面、深入基金管理、规范信息化建设、提升经办服务能力等工作,不断推进医保工作有效平稳运行,现将上半年医保工作开展情况总结如下。

一、强化医疗政策宣传,做好医保扩面工作

深入全县14个乡镇,农牧民群众家中开展多种形式的宣传工作,促使广大农牧民群众更加深入地了解医保相关政策20xx年全县车让那个镇职工医疗保险参保单位141个,其中:企业60家、事业22家、机关59家;参保人数4451人,其中:在职3580人、退休871人,参保率达100%。城乡居民参保人数26842人,参保率达99%。其中:非困难人群18426人、低保人员7454人、重度残疾人员283人、孤儿174人、低收入家庭的60岁及以上人员188人、三无人员3人、优抚对象35人、五保人员259人。建档立卡人员参保情况:城乡居民医疗保险参保人数5421人,参加城镇职工医疗保险人数95人,在外参保人数4人。参保率100%。存在问题:一是20xx年,我县城乡居民在企业就业的人数增长,城乡居民医疗保险参保人员转入职工保险的人数越来越多,导致20xx年参保人数较20xx年有所减少;二是新生儿上户迟缓,导致新生儿参保登记工作难度大;三是建档立卡人员存在跨县、跨州参保的情况。

二、推进支付方式改革,完善总额付费机制

强化基本医疗保险付费方式改革,规范医疗服务行为,完善医疗保险基金结算管理,确保基本医疗保险基金安全运行。20xx年初我县已按照州局要求完成《总控协议》的签订工作。存在问题:县医院反应医疗保险总控经费不足与医疗需求增长的矛盾,并要求解决在发展中存在的医保经费不足的问题。

三、加强医疗机构监管,确保基金安全运行

一是日常监管工作。20xx年我县深入辖区内的定点医疗机构开展医疗监管工作共3次,其中,对县级医疗机构开展1次监管、对乡镇卫生院、定点药店开展2次监管。二是开展智能审核工作。智能审核监督系统于20xx年8月日正式上线运行,经前期运行情况观察,发现我县县医院存在违规情况,存在床位费多记、多收、用药与医保报销药品名称不一致等问题,经整治后至今未发生任何违规现象。待遇享受情况:城乡居民医疗保险门诊统筹补偿人数9136人次,总费用54.3万元,报销39.8万元;特殊门诊补偿人次22人次,总费用3.3万元,补偿1.1万元。住院补偿人数1418人次,总费用1302.9万元,政策范围内费用1011.7万元,统筹报销593.82万元。大病保险补偿人数98人次,补偿金额40万元。城镇职工医疗保险住院报销:在职226人次,统筹报销151万元;退休109人次,统筹报销85万元;普通门诊报销:在职1992人次,报销49万元;退休270人次,报销5万元;职工用个人账户基金在定点零售药店刷卡支付:在职207万元,退休24万元。

四、深化联网结算工作,推进医疗机构运行

截止20xx年,县人民医院进入国家平台,实现全国异地联网结算。全县14个乡镇卫生院开通“金保系统”联网,切实方便广大参保群众。存在问题:乡镇卫生院因系统及网络不稳定等问题,导致结算、汇总功能不能有效运行。

五、完善业务档案管理,确保工作有效推动

贯彻落实省、州档案管理工作的相关政策,严格按照《档案法》、《档案工作突发事件应急管理办法》和《档案防治灾害工作指南》,加强医保业务档案管理,明确工作人员岗位职责,推进业务档案管理合理化、规范化、科学化。截至目前,已完成20xx年以前的业务档案归档工作。存在问题:档案室面积小,设施简陋,存在较多的安全隐患,因人员紧缺,无专人负责专门负责医保业务档案,导致档案管理工作推进迟缓。

六、健全医保内控制度,监管政策执行情况

根据州医保局要求,我县建立健全医保内控相关制度,坚持以制度为约束,梳理存在问题,对内控管理的各个环节加强制约,定期、不定期对经办人员进行考核,并结合“专项治理”工作,全面提高制度执行力。

第16篇::医保局工作总结

20××年度,在局领导班子的领导下,在局里各科室的紧密协作下,基金科根据年初计划,编制预算,核算收支,报送报表,力求做到“以收定支,收支平衡,略有节余”,现就20××年度的工作总结如下:

一、基金收支情况

1、1-11月城镇职工基本医疗保险基金收入2027万元,城镇职工基本医疗保险基金支出3184万元,其中统筹基金支出2149万元,个人帐户支出1035万元,已出现收不抵支。

2、1—11月工伤保险基金收入99万元,工伤保险基金支出102万元,生育保险基金收入1。4万元,生育保险基金支出0。9万元。

3、1—11月城镇居民基本医疗保险基金收入2820万元,支出900万元。

二、主要工作情况

1、按上级要求,及时编制上报了20××年度各项基金预算报表、月报及季报,并于每季根据数据编写基金运行情况分析,力求更好的为领导决策做好参谋。

2、加大各项医疗保险费征收力度,做到应收尽收。

一是职工医疗保险费用的征收,今年在各单位报送职工参保资料时,我科与职工保险科配合先把工资基数核准再录入档案,6月份在财政与银行的配合下,扣缴财政供养人员个人缴纳全年医疗保险费447。42万元,通过核对,误差比以前年度减少,防止了基金的流失。

二是工伤生育保险费用的征收,每月将各单位缴纳的工伤生育保险费明细及时提供给职工保险科,使他们能通知没有缴纳费用的单位按时足额缴纳。

三是配合向上争资争项目的工作,工业滤布目前城镇职工医疗保险困难企业省级配套资金已到156。3万元,城镇居民医疗保险资金中央配套1267万元,省级配套1094。5万元已全部入账。

3、控制支出,保证基金流向的合理与规范。对每月的基金支出先与业务科室进行核对,做到数字无误,合理规范,再向财政申请各项医疗保险基金,及时划拨到各定点医疗机构、定点药店及患者账上,以确保参保对象享受正常的医疗待遇。

4、配合审计组,做好全国社会保障资金审计工作。今年2月份,国家审计署派出审计组对我市社会保障资金进行审计,我局的各项基金也接受了此次审计,在历时两个月的审计过程中,我科与业务科室相互协调,密切合作,提供与审计有关的会计资料、电子数据、证明材料等,对审计组提出存在的问题进行了整改,通过这次审计,更加规范了基金的征缴、使用及管理。

5、通过协调,解决了历年来职工医疗保险理赔款难以及时到位的大难题。今年,在职工保险科的配合下,划拨了及所拖欠的团险理赔款481。97万元,保障了参保对象的医疗待遇。

6、配合居民管理科做好城镇居民的参续保工作。20××年,我科向财政领用了400本城镇居民医疗保险票据,并及时发放、核销,确保居民参保工作的正常顺利进行。

三、工作的不足

1、与财政的沟通协调不够,目前城镇职工医疗保险本级配套资金只到位800万元,统筹基金收不抵支,使基金运行出现风险,已占用了个人账户资金。

2、平时对医疗保险政策及基金的收、支、滤布余情况调查研究不够,不能形成信息及调查报告,不能更好地为领导决策起到参谋作用。

四、工作计划

1、做好20××年财政供养人员配套资金预算表,多争取资金,将基金运行风险降到最低。

2、与职工保险科配合,办理20××年续保工作时先核定工资基数再进行银行扣缴,力求做到零误差。

3、及时编制及报送各项基金年报和20××年预算报表。

4、及时向财政领核居民医疗保险专用票据,发放到各乡镇及象湖镇各居委会,确保20××年居民参保续保工作顺利进行。

5、与业务科室配合,加强定点医疗机构及定点药店的监督检查工作,杜绝基金的流失。

6、做好各险种的日常拨付及账务处理工作,并参与各险种的扩面工作。

7、加强学习,包括政治及专业学习,将新的政策学习通透,更好的为参保对象服务。

第17篇::医保局工作总结

一、转变工作作风、树立服务观念

医疗保险工作的宗旨是:坚持“以人为本”,服务广大参保职工。我们以“为参保职工服务”为中心,把如何为参保职工提供优质服务贯穿于工作的始终,工作中坚持公平、公正、公开的原则,客观公正,耐心细致,经常加班加点是很平常的事了。元月份,按照上级文件精神,经过调查摸底、资料整理、审核上报,我们顺利完成了xxxx年已关闭破产改制及困难企业职工参加医疗保险的审核上报工作;3月份,按照省文件要求,及时对113名老工伤人员进行了调查摸底,审核上报,圆满完成了此项工作;4月份,市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案出台后,我们马上向各参保单位转发了该文件,并组织了各单位及时办理xxxx年度医疗保险参续保工作。

截止目前,我市城镇职工医疗保险参保续保人数23847人,其中老红军3人,离休干部与建老人员36人,遗孀10人,二乙军人58人,较去年年底增加649人;工伤保险105个单位共计6469人参保,生育保险36个单位共计1379人参保。

二、以人为本,切实保障参保职工的各项待遇

我市大病医疗保险的赔付问题一直是困扰我市职工医疗保险待遇落实的难题。经过多方努力、协调,承担大病医疗保险的中国人寿保险公司已对我市历年积累下来的超医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用进行了赔付,截止目前,共有167人次总计457万余元的费用得到了理赔,其余已报送的15人预计65万元的医疗费用因其他原因还未做出理赔;工伤保险全年有268人次享受了各项待遇,工伤基金共计支出140.44万元,其中定期伤残津贴12.75万元、工伤医疗费37.4万元、伤残补助金和工伤医疗补助金16.73万元、丧葬补助金和工亡补助金及供养亲属抚恤金73.56万元;生育保险10人合计10000元。

三、统筹兼顾,做好“四位一体”工作

xxxx年,我作为“送政策、送服务、送温暖”工作队员,积极遵循市委市政府的命令,按照“三送”与新农村建设、带领群众创业致富、基层党建“四位一体”的要求,与市宣传部共同挂点武阳镇罗石村,我个人帮扶30户,村情、组情、民情牢记心中,想群众之所想,急群众之所急,xxxx年我们工作队为罗石村群众做了不少实事、好事,例如罗石小学操场地面硬化、新建垃圾池、村组道路维修、水渠清淤和修建、村民免费健康体检和送药、带领群众种植白莲、成立白莲和脐橙协会、建立村党建制度、解决邻里纠纷等等,受到罗石村民的一致好评,我们所做的工作受到武阳镇党委、三送办的肯定,罗石村三送点也因此被市委列为“精品示范点”。

四、20xx年工作构想

由于有局领导班子的正确领导,其他各科室同志们的协助配合,xxxx年我市医疗保险工作取得了一定成绩,得到了各级领导和参保人员的充分肯定,但是我们的工作还有一定的差距,在以后的工作中我们决心以实实在在的工作搞好服务,对以前的工作进行认真总结,分析原因找出差距,制定措施,把医疗保险工作提高到一个新的水平。为此,我们准备:

1、继续加大加强医疗、工伤、生育保险的宣传力度。结合市级统筹实施方案和大病医疗保险暂行办法的出台,我们要编印好宣传资料,利用各种新闻媒体和有效的方式、方法,大力宣传我市的各种保险政策,到企业、单位、社区进行宣讲和服务上门。

2、加强业务学习,提高自身业务素质。确保科里的每个同志都能熟练掌握医疗、工伤、生育保险的相关业务知识,做好20xx年度各项保险的宣传、参保及保费的征缴工作;积极取经,加强交流,借鉴各兄弟县市的优良做法,20xx年,我们计划在局里领导的带领下,组织科里的业务人员去好的县市学习或上级业务单位培训。

3、部门联动,促使参保。联合市经济技术开发区、安监局、工商局等行政机关,加强对企业注册、年检的控制,利用一切可以利用的积极因素,促使企业参加相应的社会保险,推进我市社会保险扩面征缴工作,力争全面完成上级下达的各项工作任务。

4、在原工作的`基础上,继续完善各项管理制度,加强两定点管理,狠抓业务规程管理,使各项制度逐步完善。社会保险的各项政策最终能否落实到位,需要我们对定点机构进行合理的设置和规范的管理。

第18篇::医保局工作总结

今年以来,在区人力资源和社会保障局的领导下,在市级业务部门的指导下,我中心紧紧围绕20xx年医疗保险工作重点,贯彻落实医疗保险市级统筹工作,不断完善医疗保险政策,进一步提高医疗保险待遇水平,加强基金监管,提高医疗保险管理服务水平,促进医疗保险健康持续发展。现将我区20xx年医疗保险工作总结如下。

一、基本运行情况

(一)参保扩面情况

截至12月底,全区参加城镇医疗保险的人数为人,比去年年底净增人,完成市下达任务(净增人)的xx%。其中城镇职工参保人(在职职工人,退休职工人),在职与退休人员比例降至2:4:1,城镇居民参保人(其中学生儿童人,居民人)。

(二)基金筹集情况

截至12月底,城镇职工基本医疗保险收缴基金万元,其中统筹基金万元(占基金征缴的66.6%),个人账户万元(占基金征缴的33.4%),大额救助金征缴万元,离休干部保障金万元。

(三)基金支出、结余情况

城镇职工医疗保险基金支出实际应支与财务支出不同步,财务支出要滞后,截止目前财务支出到20xx年6月底,20xx年下半年暂未支出,因此实际的应支情况更能反映今年的实际运行情况。

至12月底财务(统筹支出20xx年下半年和到20xx年上半年的,还有部分未支)支出万元,其中统筹金支万元(财务当期结余万元),个人账户支万元。其中,涉及20xx年的费用万元,统筹应支付万元,实际垫付万元(不含超定额和保证金)。

实际应支万元,其中统筹应支万元(结余万元),个人账户应支万元;大额救助应支万元(结余万元);离休干部保障金应支万元(结余万元)。

二、参保患者受益情况

今年,城镇职工住院人,住院率%,住院人x次人x次,医疗总费用万元,次均人x次费元,统筹支出万元,统筹支出占住院总费用的xx%;享受门诊大病的患者有人x次,医疗总费用万元,统筹支付万元(门诊报销比例达%),门诊统筹支出占统筹总支出的xx%;大额救助金支付人x次,纳入大额统筹的费用为万元,大额应支万元;20xx年离休干部人,离休干部长期门诊购药人,门诊总费用万元,离休人员定点医院住院人x次,总费用万元。离休干部住家庭病床人x次,医疗费用万元。

三、主要工作

(一)贯彻落实几项重点工作,不断提高基本医疗保障水平。做好档案整理归档工作。在局领导的大力支持下,区医保处按照市局要求购置了标准的档案装具,并组织各科室档案专管员到市局学习,做到整档标准化、统一化,截止12月底各科室的档案归档工作已进行至7、8月份,基本结尾。开展考察调研。了解医保市级统筹的政策衔接、网络建设、参保管理、两定机构管理、基金管理以及具体工作步骤、措施等。

及时处理职工医保市级统筹遗留问题。按照职工医保市级统筹的有关要求,对我区存在的问题进行了认真梳理,积极与市局相关处室多次衔接,部分遗留问题得到了解决。

实行了周例会制度,每周召开主任办公会,对上周工作及时总结,对下周工作及时安排,做到今日工作今日毕。

完成下半年的门诊慢性病的评审工作,20xx年1月份新增特疾病号人,12月份底新参评人,通过人,通过率%(其中申报恶性肿瘤和透析的患者共有人,通过并享受的有人)。截至20xx年底特疾病号固定门诊购药人。

(二)完善协议,加强两定机构管理

截止目前我处共有定点医疗机构家(其中家医院,家门诊)药店家,进入3月份以来,我处联合市医保处对全市家定点医院和全部定点门诊、药店进行考核。截止12月份之前的个人报销已经完成,共报销人x次,基本统筹支付万余元,大额支付万余元,超大额支付万余元。转外就医备案人员人,在职人,退休人。向省内转院的有人,向省外转的有人。

异地就医政策有重大突破。济南异地就医联网结算政策出台以来,很大程度上解决了重病患者的医疗负担。最近这一政策又有新变化,为了扩大患者就医范围,济南由原来的家定点医院增加为现在的家,上半年共有人x次享受这一惠民政策。

通过建立定点医疗机构分级管理卫生信用档案来加强对定点医疗机构的管理,促进医疗机构提高医疗服务质量,控制不合理医疗费用支出。在对定点的监控上实现网络监控与实地稽查相结合、日常检查与不定期抽查相结合、明查与暗访相结合。截止12月底,共计查出医院违规次,违规定点药店家,经过调查核实剔除不属于医保支付范围的意外伤害例,对于违规情况严重、违规次数频繁的医院给予暂停其定点医疗资格的处罚,对违规的药店视情节进行相应处罚扣除保证金,对多次违规的,取消医疗保险定点资格。在个人报销审核中,剔除不予报销的有例,涉及金额约万元。

(三)夯实基础服务工作,提高整体经办水平

1、加强网络建设。市级统筹之后软件系统及管理方式、方法有较大改变,综合科要做好升级前后的衔接工作以及医院等医疗机构的解释说明工作,为统筹后的工作做好铺垫,以便加快工作效率。

2、收缴、报销做好政策的衔接工作。统筹后的参保政策、报销政策也有小幅度的变动,保险科、医管科根据市级统筹文件规定,领会文件精神,及早掌握新政策、新规定并做好对参保人员的解释说明工作。

四、医疗保险工作中存在的主要困难及解决办法

医疗保险已实现了无缝隙覆盖,扩面工作已完成了它历史性的任务,医疗保险今后工作的重点将是“促征缴”与“减支出”以便维持“收支平衡”,这是工作重点也是难点。

1、促征缴工作。收不上来就支不出去,职工参保总人数是,其中缴费的只有人的在职职工(退休人员不缴费),且退休人员的个人账户计入金额都由单位缴纳部分划入,统筹金收入占基金总收入的xx%,而统筹金支出却占基金总支出的xx%,且企业欠费、灵活就业人员、下岗职工断保现象时有发生,造成基金征缴困难,统筹金难以维持收支平衡。居民断保现象更是严重,居民连续缴费意识不足。

2、医疗保险的管理工作依然面临着严峻的考验,一方面定点医疗机构、定点零售药店数量增加,参保人员不断增多,老龄化严重,住院病号逐年增多,定点医院对费用控制的意识不强,力度不大,医疗费用连年增长,某些定点单位、参保人员受利益驱使,想方设法套取医保基金。另一方面医保处各科室工作人员有限,工作量急剧增加,由于缺乏计算机、医学、统计等专业性人才,工作效率得不到有效提高,给经办机构带来了极大的考验。我们的医疗管理和医疗结算方式要与时俱进,急需进行付费方式的改革。

五、科学谋划,求真务实,继续做好明年的医疗保险工作

以中共中央、国务院新医改文件为指导,以《社会保险法》实施为契机,按照规范化、人性化、制度化的要求,为全区经济发展和社会进步做出新贡献,促进全区医疗保险经办工作再上新台阶。

(一)夯实两个基础,进一步提高医疗保险管理水平

医疗保险工作直接面对广大人民群众,全部政策都体现在落实管理服务上,经办责任重大。必须下大力气夯实经办机构建设和提高指标监控水平两项基础工作。

一是加强经办机构规范化建设。着力规范窗口建设,提高医保经办水平,按照统一标准、简化程序的原则,继续优化业务流程,确保各个环节衔接顺畅,为参保人员提供优质、高效、便捷的医保服务。进一步健全内控制度,严格执行社保基金财务会计制度,确保基金安全完整。

二是提高指标监控水平。建立健全指标监控体制,细化涉及医疗保险费用的各项指标,根据系统即时检测并做好统计分析报表,通过分析各项指标的.变量,掌握医疗机构的医保工作运行情况,及时发现问题,确保基金安全运行。

(二)加大医保审核力度,确保基金安全完整

通过建立健全违规举报奖励制度等方式,充分发挥社会舆论监督作用,对单位和个人套取社保基金行为进行监督检查,加大对定点机构、药店的查处力度,按规定给予相应处理,确保基金安全。做好医疗费用审核、稽核力度,进一步优化审核流程。

(三)抓好几项重点工作的贯彻落实

一是做好城镇职工、居民基本医疗保险门诊统筹相关工作。根据职工门诊慢性病病种费用以及用药情况,详细分析可行的费用控制方法和付费机制,完善监督管理措施,防范基金风险,确保门诊统筹顺利推进、安全运行。

二是进一步加强定点医院的监督管理,全面落实定岗医师制度,考试合格的医师建立医师数据库,医师信息和病号住院信息一同上传至医保中心,医保中心对医师的超定额、违规等情况进行相应扣分,根据医师得分情况对定岗医师进行相应处罚。完善定点医院服务协议和医疗费用结算办法,对定点医院实行信誉等级管理,引导其加强自我管理。

三是做好医疗付费方式改革的测算摸底工作。为医疗付费方式改革做好调研,提供事实依据。